健康保険が適用される治療、されない治療

2017年10月3日

歯科治療には健康保険が適用される治療と、適用されない治療があります。健康保険は治療費の７割を健康保険で負担し、本人の負担は３割です。なぜどんな治療でも健康保険が適用されないのでしょうか。
まず、健康保険の目的は疾病の治療、つまり病気を治すということにあります。そのため健康保険では病気を予防することに対しては通常適用されません。例えば、インフルエンザの予防注射や人間ドックでの健診が健康保険ではカバーされないのと同じで、歯周病治療ではなく歯周病予防の目的で歯石取りをしても健康保険ではカバーされないのそのためです。

病気を治すことを目的とするということの一環で、美しさ、審美的に優れているということは健康保険ではカバーされない場合が多くなります。同じ被せ物（クラウン）でも銀歯より白いセラミックの方が見た目が良くても、美的にすぐれているということは健康保険の対象外となります。口元の印象は大切ですから健康保険でも美的な要素をまったく無視するということではありません。前歯であれば硬質レジンジャケット冠にはクラウンが健康保険が適用されます。硬質レジンジャケット冠はレジンという一種のプラスチック素材を使っていて色は白いのですが、強度はセラミックより劣りますが、金属で補強することで一定の強度を得ています。

この硬質レジンの例でもお分かりになると思いますが、健康保険は複数の治療法がある時は、基本的に治療費が安いものをカバーします。つまり、銀歯の代わり金歯あるいはセラミックがよりすぐれた素材としてあっても、銀歯で基本的な治療ができるとして銀歯だけが保険適用されるということになります。
別の例では歯を失ったとき、欠損歯を補うためには、インプラント、入れ歯、ブリッジのうち、インプラントは費用が高額となるために健康保険ではカバーされません。また、同じ入れ歯やブリッジでも、健康保険がカバーするのは一部の材質に限られます。

健康保険制度の下では治療法、薬剤、材料などが細かく決められています。素材だけでなく、新しく高度な治療法は健康保険の適用外となることも少なくありません。しかし、健康保険で歯の治療ができないわけではありません。むしろほとんどの治療、虫歯や歯周病など基本的な疾病は健康保険の範囲で治療ができるのは事実です。
健康保険と自費治療は対立するものではありません。健康保険で疾病を治し、必要に応じてより美的に、あるいは機能性や強度の優れた自費治療素材を用いたり、場合によっては健康保険の適用されない高度な治療を必要に応じて使っていけばよいのです。
特に複数の選択肢がある場合、健康保険の治療と自費治療の何が違うかの説明をしっかりしてもらうことが必要です。今は健康保険で治療し、将来経済的余裕ができた時に自費治療で再治療するということも考えられます。健康保険課と自費治療は対立するものではなく、上手に組み合わせていくものです。